Métodos contraceptivos hormonais

Como o ciclo hormonal da mulher é controlado? Como funciona a contracepção hormonal? Quais são os diferentes tipos de métodos contraceptivos orais e como são usados? Estas e outras perguntas e suas respostas são discutidas nesta revisão atualizada sobre um tema muito atual, a contracepção.

Durante a idade fértil da mulher, seu corpo se prepara para uma eventual gravidez uma vez por mês (em média a cada 28 dias), embora esse período possa variar entre 23 e 35 dias, aproximadamente. O primeiro dia do ciclo menstrual coincide com o início da menstruação, independentemente do volume, e termina quando o próximo ciclo começa. Durante o ciclo menstrual, o corpo da mulher apresenta várias alterações, que ocorrem principalmente nos ovários e no útero.

Muda, tudo muda

As mudanças que acontecem nos ovários e no útero são reguladas por um conjunto de substâncias que circulam no sangue, chamadas hormônios.

Os hormônios envolvidos no ciclo menstrual são gerados e liberados pelo hipotálamo, uma parte pequena, porém, importante do cérebro, pela glândula pituitária (também localizada no cérebro) e pelos ovários.

Durante a primeira metade do ciclo menstrual, a fase folicular, os níveis do hormônio folículo-estimulante (FSH) aumentam, estimulando assim as células ovarianas que, por sua vez, produzem estrógenos. Os estrógenos atingem seu pico de concentração máxima no sangue antes da ovulação; favorecem o crescimento da parede interna do útero, conhecida como endométrio, e a maturação de um óvulo em um dos ovários, preparando-se para uma possível fecundação. Após o pico de estrógeno, há o registro de um segundo pico “hormonal”, que corresponde ao aumento dos níveis sanguíneos de hormônio luteinizante (LH) e FSH, que desencadeia a ovulação. Geralmente, essas variações hormonais ocorrem na metade do ciclo menstrual. O óvulo maduro é liberado e absorvido pela tuba uterina, onde se move durante aproximadamente seis dias para chegar ao útero. Se o óvulo encontra um espermatozoide durante esse trajeto, ocorre a fertilização – união do óvulo com o espermatozoide – e isso resulta na formação de um embrião, que em breve será implantado na parede do útero e marcará o início de uma gravidez.

Na segunda metade do ciclo, ou fase lútea, o ovário produz estrógeno, mas também outro hormônio chamado progesterona, que juntos exercem sua ação no útero e nas glândulas mamárias para se preparar no caso de uma possível gravidez. Se a fecundação ou implantação do embrião no útero não ocorrer, ou seja, se não houver gravidez, os níveis hormonais irão diminuir aproximadamente 14 dias após a ovulação, e a camada mais interna do útero (o endométrio) se desprenderá e aparecerá o sangramento menstrual ou menstruação.

Levando em consideração a complexidade da biologia feminina em torno do ciclo menstrual, diferentes métodos foram desenvolvidos durante o século passado para impedir a fecundação do óvulo pelo espermatozoide quando a mulher não procura uma gravidez como resultado de uma relação sexual.

 

Os métodos contraceptivos

A contracepção inclui medidas para evitar a fecundação de um óvulo por um espermatozoide. Há vários métodos contraceptivos, e a eficácia de cada um deles depende principalmente do seu modo de uso.

Os métodos contraceptivos são classificados da seguinte forma:

• Métodos de abstinência periódica: consistem em evitar o ato sexual durante os dias férteis, que são estimados com base em indicadores, tais como mudanças nas características do muco cervical (fluxo) e na temperatura corporal basal, e cálculos de datas dos ciclos menstruais.
• Métodos de barreira: incluem o uso de elementos que impedem a passagem dos espermatozoides até o útero, como o diafragma ou o preservativo.
• Métodos químicos: envolvem a ingestão ou aplicação de hormônios ou compostos sintéticos que impedem a ovulação ou alteram as características do muco do colo do útero, impedindo assim a mobilização dos espermatozoides ao entrarem na vagina.
• Métodos de esterilização: são a vasectomia e a laqueadura, métodos cirúrgicos que interrompem a circulação dos espermatozoides através dos ductos deferentes e dos óvulos através das tubas uterinas, respectivamente.

Os métodos contraceptivos hormonais

A contracepção hormonal é um dos métodos mais utilizados. Os hormônios usados são o estrógeno e o progestágeno (substâncias semelhantes à progesterona) ou progestina isolada. É necessário destacar que, desde a introdução da “pílula” anticoncepcional na década de 1960, houve mudanças importantes em sua composição a fim de melhorar seu perfil de segurança e tolerabilidade. A dose de estrógeno contida nos contraceptivos é muito menor do que a dos primeiros contraceptivos orais, e isso resulta em uma diminuição dos efeitos adversos ou colaterais, tais como o risco de doença tromboembólica, cefaleia, mastalgia, náusea e vômito.

Em contrapartida, o desenvolvimento de progestágenos de terceira geração minimizou o efeito dos métodos contraceptivos orais sobre os lipídios do sangue; recentemente, novos progestágenos foram introduzidos para melhorar seus efeitos colaterais. As combinações disponíveis de estrógenos e progestágenos presentes nas atuais formulações de contraceptivos orais incluem:

• Etinilestradiol e drospirenona: seu impacto sobre os lipídios é mínimo e diminuições ligeiras da pressão arterial foram descritas; os efeitos deste progestágeno neutralizam a retenção de líquidos induzida pelo estrógeno, o que evitaria o ganho de peso.
• Valerato de estradiol e dienogeste: o primeiro, após ingerido, é transformado em um estrógeno idêntico ao produzido pelos ovários. O segundo tem uma ação forte no endométrio, por isso também é usado para o tratamento de uma condição chamada endometriose. A formulação de doses decrescentes de valerato de estradiol e doses crescentes de dienogeste otimiza o controle do ciclo menstrual.

No geral, os comprimidos combinados de estrógenos e progestágenos (comprimidos ativos) são administrados uma vez ao dia entre 21 e 24 dias, e a administração é retomada após o “repouso” por uma semana. Durante o período de “repouso”, é comum haver o sangramento devido à privação hormonal, semelhante às características menstruais. Em alguns casos, durante a semana, pílulas sem efeitos hormonais (comprimidos placebo) são administradas para estabelecer o hábito de administração diária e elas podem conter ferro e ácido fólico para prevenir ou tratar a deficiência de ferro associada à perda de sangue menstrual e para também prevenir defeitos do tubo neural nos casos em que a mulher ficar grávida. Os comprimidos que contêm somente progestina geralmente são indicados quando a administração de estrógeno é contraindicada, como no caso de pressão alta ou diabetes. A administração de contraceptivos orais pode ser iniciada a qualquer momento durante o ciclo menstrual, desde que a possibilidade de uma gravidez tenha sido descartada; recomenda-se que durante o primeiro mês seja usado um método contraceptivo de barreira como apoio.
As novas vias de administração de contraceptivos hormonais visam reduzir os efeitos colaterais e potencializar o cumprimento e a eficácia do método. Isso é importante porque a eficácia dos contraceptivos orais depende do cumprimento estrito da administração de acordo com as indicações, e as falhas decorrentes do esquecimento são frequentes. Assim, além da via oral, os hormônios contraceptivos podem ser administrados na forma de:

* Anel vaginal, que é colocado na vagina (inserido pela própria mulher): libera estrógenos e uma progestina. Deve ser retirado após 3 semanas de uso, no mesmo dia da semana em que o anel foi inserido. Após um período de uma semana sem usar o anel, um outro novo deve ser colocado.
* Adesivo que adere à pele: contém estrógenos e progestina. Um adesivo é aplicado por semana (no mesmo dia a cada semana) durante 3 semanas em diferentes áreas da pele, com repouso de uma semana. Os adesivos não saem com exercícios ou água.
* Implante, que é inserido logo abaixo da pele, no lado interno da parte superior do braço: tem o tamanho de um fósforo, sendo colocado com anestesia local; libera lentamente a progestina na corrente sanguínea e tem uma ação contraceptiva de 3 anos, devendo ser substituído por um novo implante após esse período.
* Injetáveis, que são aplicados preferencialmente no glúteo ou na nádega, ou por via subcutânea. Contêm medroxiprogesterona (uma progestina). A injeção deve ser aplicada a cada 3 meses (13 semanas).

Em todos os casos, o médico deve ser consultado sobre a melhor alternativa na escolha de um método contraceptivo, uma vez que vários fatores devem ser considerados para favorecer sua eficácia e minimizar o risco de seus efeitos adversos ou colaterais.