Dismenorreia e síndrome pré-menstrual

Nas últimas décadas, a síndrome pré-menstrual torna-se uma entidade bem definida. O selo presente em sua instalação é o aparecimento repetido de sintomas físicos e psíquicos antes da menstruação. Estes sintomas afetam muitas mulheres e a menstruação, podendo até mesmo tornar-se uma carga dolorosa para várias delas

As alterações hormonais que ocorrem no ciclo menstrual geram uma série de eventos fisiológicos, incluindo a ovulação e a menstruação. Em muitos casos, estes são acompanhados por outras manifestações que podem gerar desconforto antes ou durante a menstruação. Quando os sintomas – físicos e emocionais – são apresentados antes da menstruação, caracteriza-se síndrome pré-menstrual, que em seus graus mais graves pode afetar significativamente não só o desempenho nas atividades cotidianas, como também o tratamento com os demais e a própria qualidade de vida. Por outro lado, o desconforto principalmente físico que ocorreu durante o período menstrual é denominado dismenorreia. A importância destas condições relacionadas com o ciclo menstrual pode ser subestimada por fatores culturais, falta de informação, estereótipos de gênero, entre outros. No entanto, sua presença tem grande impacto sobre a saúde da mulher, para que estes distúrbios sejam considerados com cuidado como qualquer outra alteração médica. Conhecer as características destes distúrbios e compreender os motivos destas alterações é a primeira etapa importante no caminho para alcançar o alívio desejado.

Síndrome pré-menstrual (SPM): prenunciando a menstruação

Uma ampla definição da SPM é referenciada por qualquer combinação de sintomas psicológicos e físicos que ocorrem na fase lútea tardia do ciclo menstrual (ao redor de uma semana antes da menstruação) e desaparecem durante pelo menos uma semana na fase folicular (durante ou logo após a menstruação). Estes sintomas causam desconforto e alterações no desempenho cotidiano, e são repetidos pelo menos durante dois ciclos consecutivos. A gravidade das manifestações pode variar entre os casos leves e fáceis de suportar sem maiores intervenções terapêuticas, e outros casos graves que podem tornar-se incapacitantes.

Os sintomas físicos da SPM incluem cefaleia, edema, aumento de peso, dor nas mamas, desmaios, fadiga e alterações na sensibilidade. As alterações principais do estado de ânimo são irritabilidade, labilidade emocional, depressão e ansiedade. Também há sentimentos de desesperança e desvalorização para si mesma, grande sensibilidade à rejeição e choro fácil. É inegável que estes sintomas são os que provocam maior desconforto. Entre as alterações de comportamento, destaca-se um padrão alimentar com avidez por certos alimentos, especialmente carboidratos. Isto é particularmente interessante, já que algumas pesquisas mostraram que após ingestão de carboidratos aumenta a síntese cerebral de serotonina. Este é um neurotransmissor que tem um papel importante na regulação do estado de ânimo, já que seu déficit está relacionado com a depressão. Por isso, acredita-se que a preferência de comer carboidratos (chocolates, pão, pastas etc.) durante a SPM seria uma tentativa do organismo equilibrar os níveis de serotonina, aliviando assim as manifestações emocionais desagradáveis da SPM.

Até 80% das mulheres da população em geral apresenta alguma variação no humor ou o sono, ou apresentam outras manifestações psíquicas e somáticas durante o período pré-menstrual. No entanto, somente entre 3% e 7% sofrem um grau muito grave de disforia (do grego dis-, difícil, foria-, levar; termo que se refere às emoções desagradáveis ou perturbadoras) que causa deficiências graves na vida cotidiana. Estes casos configuram um verdadeiro distúrbio disfórico pré-menstrual. Atualmente, os especialistas pesquisam a forma de definir mais precisamente os critérios que permitiriam distinguir este último distúrbio da SPM.

É uma condição psicológica, orgânica ou psicossomática?

Na realidade, a origem da SPM ainda não foi completamente esclarecida. O aparecimento dos sintomas em uma estreita relação com a fase lútea do ciclo (uma semana antes da menstruação) e seu desaparecimento durante o início da fase folicular (uma semana após o período menstrual), indicam claramente a presença de uma resposta anormal as alterações hormonais normais do ciclo menstrual. Acredita-se que os hormônios esteroides gonadais ou algum outro fator produzido no ovário na segunda metade do ciclo menstrual seriam os desencadeantes das manifestações clínicas. No entanto, nem todas as mulheres sofrem de SPM, portanto acredita-se que aquelas que apresentam estes distúrbios têm, além disso, certa vulnerabilidade que fornece uma sensibilidade especial a estas alterações. No geral, observou-se que existe uma associação entre os baixos níveis de hormônios ovarianos e uma menor atividade da serotonina. Este neurotransmissor parece ter um papel importante no aparecimento dos sintomas da SPM, o que se destaca com o alívio sintomático considerável obtido com os fármacos antidepressivos (inibidores seletivos da recaptação de serotonina, ISRS). Por outro lado, os diversos fatores que favorecem o estresse psicológico também poderiam ter um papel facilitador no aparecimento deste distúrbio.

Entre os tratamentos disponíveis para mitigar a SPM há medidas gerais e outras mais específicas. Dentro das primeiras, destacam-se o exercício – especialmente aeróbico – e a restrição da ingestão de cafeína, álcool, sal e açúcares refinados. Também há tratamentos farmacológicos e psicoterapias que ajudam a aliviar com eficácia os sintomas emocionais e físicos. Estas intervenções terapêuticas sempre devem ser supervisionadas pelo profissional da saúde.

Dismenorreia: quando o desconforto ocorre durante a menstruação

Dismenorreia significa literalmente “fluxo menstrual difícil”, sendo uma alteração caracterizada pelo aparecimento de cólicas na parte inferior do abdome. Esta dor geralmente é localizada na linha média, mas também pode ser irradiada para a área lombar e as pernas. Além disso, pode estar acompanhada por outros sintomas, tais como náuseas, vômitos, cefaleias, ansiedade, fadiga, diarreia, desmaios e inchaço abdominal. A intensidade da dor pode ser leve e remitir em alguns dias da menstruação, sem interferir com as atividades cotidianas, porém, em outros casos, os sintomas são tão graves que a mulher que não pode fazer mais do que permanecer em repouso; nestes casos, são necessários a avaliação e o tratamento médicos para aliviar o desconforto. Embora as estimativas de sua prevalência sejam variáveis, acredita-se que a dismenorreia afeta 50% das mulheres da população em geral.

Tradicionalmente, este distúrbio foi classificado como dismenorreia primária e secundária. Este último caso é apresentado quando se acredita que a dor menstrual é causada por alguma alteração patológica da pélvis (ver quadro). Em vez disso, a dismenorreia primária ocorre quando não existe um distúrbio orgânico causador; geralmente, começa com o aparecimento dos ciclos ovulatórios, aproximadamente seis a doze meses após a menarca (primeira menstruação). O diagnóstico de dismenorreia primária somente pode ser estabelecido após avaliar e descartar a presença de alguma possível causa orgânica de dor pélvica.

De Hipócrates até as prostaglandinas

As características da dismenorreia foram estudadas, pelo menos, desde os tempos de Hipócrates. O pai da Medicina acreditava que a obstrução do colo do útero provocava o acúmulo do sangue menstrual, produzindo assim períodos menstruais dolorosos. Atualmente, e após várias pesquisas, sabe-se que a dismenorreia primaria é consequência do aumento dos níveis de prostaglandinas na fase lútea tardia e durante o período menstrual. As prostaglandinas que são sintetizadas no endométrio exercem um efeito direto sobre as células musculares do miométrio. A contração consequente do músculo uterino ocasiona a constrição dos pequenos vasos endometriais, o que diminui o fornecimento do sangue ao tecido. Isto leva a desintegração do endométrio e ao sangramento menstrual. A combinação do aumento da pressão intrauterina pela contração muscular, a constrição dos vasos endometriais e a isquemia tecidual pode ser a causa da dor apresentada na dismenorreia primaria.

Além disso, as prostaglandinas aumentariam a sensibilidade das terminações nervosas do miométrio a outras substâncias que geram a dor. Por outro lado, os níveis elevados de prostaglandinas também estariam relacionados com o aparecimento das manifestações extrauterinas da dismenorreia: diarreia, vômitos, cefaleias e desmaios.

Ao longo do tempo, inúmeras alternativas terapêuticas foram propostas para aliviar a dor menstrual. Desde a recomendação de Hipócrates para aplicar calor nos genitais externos ou abdome até a ablação cirúrgica das vias neuronais que provocam a dor no útero, destacam-se os fármacos analgésicos que inibem a formação de prostaglandinas. Estes medicamentos produzem um alívio eficaz das dores menstruais em uma porcentagem elevada dos casos. Por outro lado, para garantir que o tratamento da dismenorreia é realmente eficaz, deve-se considerar que nos casos causados por fatores orgânicos é imprescindível tratar a causa de origem para obter a remissão dos sintomas.