Climatério feminino

O climatério feminino caracteriza-se pela perda da capacidade reprodutiva, surgindo geralmente por volta dos 50 anos. A cessação da menstruação é consequência das mudanças hormonais próprias dessa etapa

Nas últimas décadas, a expectativa de vida da população cresceu paulatinamente, fazendo com que o percentual da população acima dos 60 anos seja cada vez mais elevado. É por isso que hoje a medicina precisa dar maior importância a diversos temas relacionados à saúde dos adultos mais velhos. No caso da mulher, uma das primeiras situações a marcar o começo dessa etapa de vida é o climatério.

Embora o uso comum tenha tomado como sinônimos os termos menopausa e climatério, estes têm significados diferentes. Menopausa, palavra de origem grega, refere-se estritamente à última menstruação, uma vez que men significa mês, e pausis, cessação. Por outro lado, a palavra climatério tem desde sua origem uma concepção mais ampla: também deriva do grego, neste caso, de klimakterios, que pode ser traduzido como época crítica, fazendo referência ao período compreendido desde o início das irregularidades menstruais até a última ovulação.

O climatério feminino caracteriza-se pela perda da capacidade reprodutiva e em geral aparece em torno dos 50 anos. A cessação da menstruação é consequência das mudanças hormonais próprias dessa etapa. Da mesma forma, começam a surgir patologias ginecológicas especiais e manifestações variadas nas mais diversas áreas da saúde e da vida da mulher.

A menopausa não é uma doença, mas constitui uma instância na qual o profissional de saúde deve aconselhar à mulher sobre a prevenção de doenças crônicas, indicando distintas medidas que incluem mudanças na alimentação, nos hábitos e no estilo de vida, bem como o emprego de diferentes alternativas terapêuticas.

O profissional deve advertir a toda mulher nessas circunstâncias sobre o que esperar dessa etapa da vida e também orientar sobre as medidas para prevenção de doenças crônicas.

Por que ocorre a menopausa?

Nesta etapa, o eixo hipotálamo-hipófise-gonadal feminino sofre uma modificação brusca. As gonadotropinas, produzidas pela glândula hipófise, ascendem de forma abrupta como expressão biológica da mudança funcional ovariana. O ovário vai diminuindo a produção de esteroides sexuais, os quais normalmente inibem a produção de gonadotropinas. Por essa razão, os valores destas últimas mantêm-se elevados durante os primeiros dois anos seguintes ao início da menopausa e depois diminuem de forma gradual. A queda nos níveis plasmáticos de gonadotropinas continua a partir do terceiro ano até a morte.

Com a chegada da menopausa, a função dos ovários como órgãos endócrinos é interrompida. A partir disso, os órgãos que dependiam em maior ou menor medida dos esteroides sexuais – em particular, o 17-beta-estradiol – começam a manifestar mudanças em seu funcionamento.

Na perimenopausa, o nível plasmático de estradiol cai notavelmente, e o mesmo ocorre, ainda que em grau muito menos chamativo, com a estrona e a androstenediona. Depois da menopausa, as concentrações de estradiol variam conforme a idade: no primeiro ano, chega a diminuir até 20%, e durante os dez anos seguintes, essa redução continua. No entanto, seus níveis elevam-se durante a segunda e terceira décadas pós-menopáusicas.

No decorrer da etapa reprodutiva, a principal fonte de estradiol é o ovário; mas ao fim da idade fértil, o estradiol é, sobretudo, um produto do metabolismo da estrona e da testosterona.

Os hormônios ovarianos, fundamentalmente o estradiol, influem no organismo feminino a partir da puberdade. Atuam como moduladores da função de muitos órgãos, relacionados ou não com a reprodução. Os órgãos mais “sensíveis” à influência estrogênica são o útero, a vagina, a vulva, o cérebro, os ossos e a pele. Quando os ovários cessam sua função como órgãos endócrinos, fato que define a menopausa, todos estes órgãos apresentam mudanças em seu funcionamento, o que provoca em algumas mulheres o aparecimento de sintomas e sinais.

Como se manifesta?

Embora os ovários deixem de produzir hormônios sexuais, nem todas as mulheres têm sintomas menopáusicos. Considera-se que 20% não relatam nenhum tipo de problema de saúde relacionado a esta etapa. Em contrapartida, o tipo e a intensidade dos sintomas mencionados por estes 80% restantes são muito variáveis. Muitos se perguntam por que ocorrem estas diferenças. Talvez a resposta mais adequada esteja no fato de que as manifestações do climatério não têm uma origem única.

Além da alteração endócrina provocada pela queda abrupta dos hormônios femininos, é importante considerar a influência de fatores socioculturais e psíquicos. Como exemplo, pode-se observar que as mulheres que vivem no campo em geral aceitam a menopausa com mais facilidade do que as que vivem na cidade, atitude acompanhada por menos e mais leves manifestações indesejáveis. Em determinado grupo de mulheres influi o fato de desempenharem ou não um trabalho remunerado. A situação familiar e a rede de vínculos são outros fatores que podem intervir. Além disso, em uma mulher com certa tendência a sentir angústia ou medo intensivos, os sintomas talvez se manifestem com maior relevância.

O déficit de hormônios femininos não é absoluto. Tanto o córtex suprarrenal quanto o tecido ovariano pós-menopáusico são capazes de sintetizar pequenas quantidades de androgênios. Parte desses hormônios masculinos, conforme já sinalizado, transformam-se em estrogênios – fundamentalmente estrona – ao passar pela gordura e outros tecidos periféricos. Embora a estrona tenha menor potência estrogênica que o estradiol, consegue manter certa modulação sobre os órgãos que, em maior ou menor medida, dependem dos estrogênios.

Consequências em curto prazo

Diante do fim da produção de estrogênios, uma das consequências é a não ocorrência da proliferação do endométrio e, por conseguinte, a cessação de sua descamação. Estes fatos levam à ausência de menstruação, e a mulher ingressa em uma nova etapa caracterizada pela amenorreia.

É frequente que a mulher na perimenopausa tenha ciclos anovulatórios. Os folículos ovarianos crescem, mas não atingem maturação suficiente para que a ovulação ocorra. Ao mesmo tempo, é necessário lembrar que, na ausência de gravidez, a progesterona é produzida no corpo lúteo pós-ovulatório. Não sendo alcançada esta etapa do ciclo, os níveis de progesterona são muito baixos. O crescimento do endométrio pode ver-se aumentado, com posteriores hemorragias muito intensas, antes que a amenorreia se instale. Em algumas ocasiões, a perda de sangue é tão intensa que causa anemia.

As ondas de calor são o sintoma mais frequentemente apresentado pelas mulheres na menopausa precoce. Da mesma forma que muitas sensações, a descrição deste sintoma é difícil, mas as mulheres que sofrem dele o reconhecem com facilidade. A frequência e intensidade das ondas de calor são variáveis e durante a noite chegam a acordar a mulher. Embora possam ser incômodas, não afetam o estado de saúde. Poucas são as mulheres que as mencionam aos dez anos do início da menopausa, já que é comum que diminuam com o passar do tempo tanto em frequência quanto em intensidade.

O sintoma psíquico mais frequente é a insônia. Ao mesmo tempo, em idade mais avançada, são necessárias menos horas de sono. A falta de estrogênios parece aumentar essa tendência. Os sintomas psíquicos vinculados ao déficit estrogênico formam uma longa lista. Além da insônia, estão a depressão, alterações da libido, irritabilidade, ansiedade, perda de concentração, perda de memória, cansaço, apatia e mudanças bruscas de humor. O aparecimento de todos esses sintomas parece depender muito do estado prévio da mulher. Embora nenhuma generalização seja válida nisso, é comum observar, por exemplo, que uma mulher habitualmente ativa tem menores possibilidades de se deprimir do que outra mais passiva.

Outras consultas frequentes da mulher pós-menopáusica são por dor ao manter relações sexuais, ou dispareunia, e prurido vulvar. O epitélio presente na vagina e na vulva é um dos tecidos mais dependentes de estrogênios. A consequência do déficit hormonal (diminuição de estrogênios) é uma menor espessura desse epitélio, que se torna frágil e débil. A diminuição do fluxo vaginal relaciona-se com a sensação de secura da área genital. Em casos graves, os intensos sinais e sintomas costumam ser agrupados sob o nome de distrofia vulvar. Ainda que com baixíssima frequência, esses casos extremos podem evoluir para um câncer vulvar.
A pele também é, de certo modo, um órgão dependente de estrogênio. A partir da menopausa, ela se afina e seca. Também aumenta a fragilidade do cabelo, que além de ressecar pode começar a cair.

O epitélio da uretra e da bexiga funciona melhor com estrogênios. Quando estes faltam, algumas mulheres começam a apresentar uma bexiga instável, o que significa que sua capacidade para reter a urina diminui e que sentem desejos impreteríveis de urinar de forma quase constante. A incontinência urinária de esforço consiste na perda involuntária de urina ao realizar determinadas atividades, como tossir ou espirrar. Nesse caso, à atrofia epitelial soma-se o relaxamento da estrutura músculo-ligamentar que sustenta o aparelho urogenital. Ao mesmo tempo, a menor resistência do epitélio e a alteração da arquitetura anatômica facilitam a presença de urina residual, o que favorece a instalação de infecções urinárias.

Nas mamas também são observadas mudanças notáveis. O tecido glandular começa a desaparecer, sendo substituído por tecido graxo. O tamanho e consistência das mamas diminuem e elas tornam-se menores, menos firmes e pendulares.

Consequências em longo prazo

Depois da cessação da menstruação e com o passar dos anos, costumam apresentar-se certas manifestações patológicas que, embora transcendam a área ginecológica, têm relação com o déficit hormonal. Tratam-se basicamente da osteoporose e da arteriosclerose.

A osteoporose é definida pela perda progressiva da estrutura mineral do osso, sobretudo de cálcio, principal componente mineral deste tecido, o que determina que ele se torne frágil e débil, podendo se curvar ou quebrar com facilidade.

As células ósseas, osteoblastos e osteoclastos, são as encarregadas de formar e destruir o osso de forma constante, já que este não é, sob nenhum aspecto, uma estrutura estática, estando em permanente remodelação durante toda a vida do indivíduo. Para ter um esqueleto saudável, são imprescindíveis tanto a formação como a destruição do tecido ósseo, mas os ritmos de cada processo variam conforme a etapa evolutiva em que esteja o indivíduo.

Por volta dos 35 anos, é atingido o teor máximo de cálcio do organismo. Até essa idade, e particularmente durante a infância e a adolescência, predomina a atividade dos osteoblastos, portanto, é maior a calcificação óssea. A partir dos 35 anos, o equilíbrio volta-se para a atividade dos osteoclastos, resultando em uma discreta descalcificação óssea.

Os osteoblastos requerem o estímulo dos esteroides sexuais para seu melhor funcionamento. Consequentemente, ao chegar a privação hormonal da menopausa sua atividade cai notavelmente.

As consequências da osteoporose dependem em primeiro lugar da intensidade da descalcificação óssea. Se for leve, habitualmente há ausência de sintomas. Mas se estes aparecem, a paciente expressa dor óssea, em algumas ocasiões, de características incapacitantes, especialmente nas costas (lombalgias). As fraturas, às vezes espontâneas, são comuns. É alta a frequência de afundamentos vertebrais e de fraturas do colo femoral.

A arteriosclerose pode ser considerada uma consequência do envelhecimento, mas está comprovada a intervenção de outros fatores. Um deles é a proteção fornecida pelos estrogênios às artérias femininas. É amplamente sabido que os homens apresentam arteriosclerose com muito mais frequência que as mulheres, até que estas chegam à idade da menopausa. A partir desse momento, os índices tendem a igualar-se. Os estrogênios exercem seu papel de proteção mantendo um perfil lipídico antiaterogênico. Com a diminuição radical desses hormônios, a doença cardiovascular pode instalar-se de forma progressiva. É então quando começa ou aumenta o depósito de placas ateromatosas nas artérias. O estreitamento da luz vascular leva a um déficit da chegada de sangue. Os tecidos afetados deixam de funcionar de maneira adequada ou podem morrer parcialmente para acarretar, por exemplo, o infarto do miocárdio.